详解医保“家庭账户”：城乡打通指日可待，医院处方药店买药可报销

　　此次改革用个人账户里个人缴费的两个百分点来做家庭互济，目的就是要逐渐打通职工和居民，最后实现家庭共保。这项改革也为将来城乡两个制度走向统一奠定基础。

　　个人账户资金可以在家庭范围内共享使用，这是职工基本医疗保险门诊共济改革的一大突破，意味着我国医保“家庭账户”制度基本成型。

　　4月22日，国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(下称《意见》)。《意见》提出，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　虽然相关文件已经出台，但仍有大量受参保人关注的问题还未明确，比如生活在异地的家人之间如何共享家庭账户，农村的父母能否共享城镇职工子女的个人账户等。

　　第一财经采访的专家表示，所有家庭成员，无论在异地或是乡村，都可以享受家庭账户，这一原则是确定的，但由于医保政策地方差异性非常大，下一步各地医保部门将会结合各地的实际，在操作层面出台具体的方案。

　　《意见》要求，各省级政府要在今年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区结合本地实际，细化政策规定，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。

　　《意见》的另一大亮点，是出台了支持定点零售药店发展的措施，明确支持医院外配处方，参保人以后不仅可以像以前一样用个人账户的钱去药店买药，还可以拿着医院开出的常见病、慢性病处方去药店买药，享受与医院买药同样的报销待遇。这一新政不仅方便了广大群众，也缓解了定点零售药店对医保个账缩小的忧虑。

　　“家庭账户”打通城乡

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。近年来，个人账户的局限性逐步凸显，主要表现为保障功能不足，共济性不够，有病的不够用，没病的不能用。

　　国家医保局副局长陈金甫在国新办发布会上表示，这次制度改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

　　个人账户使用范围拓展，参加职工医保的子女们个人账户可以给自己的父母使用，实行家庭范围内的共济，是此次改革的一大创新。

　　国家医保局待遇保障司负责人樊卫东表示，个人账户拓展到了三个方面。一是原来个人账户资金只能个人用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户来支付。二是在定点药店购药的，原来只能个人用的，如今在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材，都可以用家庭成员职工医保个人账户支付。三是可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费。

　　“统筹基金报销之后的个人自付费用，可以通过本人现金支付，也可以通过个人账户支付，将来个人账户支付的时候，不只可以支付本人，也可支付你的家庭成员，跟你一块生活的配偶、子女、父母，这是我们此次所说的个人账户家庭共济这个小范围的共济。”樊卫东说。

　　东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对第一财经记者表示，这次改革的目标之一是建立医疗保险的家庭账户制度，“所有家庭成员都可以享受”这一原则是确定的。比如对同为职工医保制度内的父母和子女来说，我国正在推行门诊费用跨省结算改革，未来家庭账户的异地使用没有技术上的障碍。

　　张晓表示，参加城乡居民医保的父母分享参加城镇职工医保子女的个人账户资金也在政策允许的范围内，是各地制定方案时可以“开口子”的地方，个人账户的使用范围应该向农村和居民进行延伸和拓展。

　　清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对第一财经表示，从国际上来看，医疗保险都是职工一人参保保全家，像我国这种只保自己，家庭成员不能同享有医保待遇的情况在国际上没有先例。此次改革用个人账户里个人缴费的两个百分点来做家庭互济，目的就是要逐渐打通职工和居民，最后实现家庭共保。这项改革也为将来城乡两个制度走向统一奠定基础。

　　《意见》特别提出，同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。

　　张晓还表示，由于地方间医保制度差异性很大，待遇水平也有很大差别，《意见》具体落地时间需要看地方制定方案的情况，下一步地方应该对过去个人账户使用上面临的问题以及参保人的需求做出梳理和评估，再按照《意见》的精神来制定各地的详细改革方案，尽量实现平稳过渡。

　　利好定点零售药店

　　与去年8月末公布的征求意见稿相比，正式的《意见》将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，并提出探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经记者表示，征求意见稿公布之后，定点零售药店的反应比较强烈，零售药店的市场规模中很大一部分是靠个人账户基金在药店买药，个人账户缩小后将影响到他们的利益。正式出台的《意见》综合考虑了零售药店的意见，把符合条件的零售药店纳入门诊保障的范围。

　　樊卫东表示，截至2020年底，全国定点医疗药店大概39万家，个人账户每年用于定点药店的药品费用支出在2000亿元以上。这次改革也非常注重继续发挥定点零售药店对医疗保障服务的积极作用。

　　除了原来个人账户继续可以用于药店购药之外，《意见》还明确了三方面的支持措施。

　　第一，把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到药店了。具体来讲，参保人在定点医疗机构门诊就诊后可以凭医疗机构开具的外配处方到药店购药，所发生的符合规定的费用与医疗机构享受同等的报销待遇。

　　第二，《意见》还拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济，个人账户的支付范围进一步拓展到可以在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用。

　　第三，符合条件的“互联网+”医疗服务也可以纳入基本医疗保障范围。对符合条件的网上医药服务，基金也可以按规定给予支付。

　　朱铭来表示，由于定点药店数量庞大，之前常常出现骗取医保基金的违法行为，有效监管零售药店是下一步必须要引起重视的问题。

　　张晓表示，有些年轻人账户中的资金沉淀多达几万元，由于这些钱不能用在别的地方，想方设法“套现”的冲动比较强，所以，个人账户向家庭开放之后，必须加强对弄虚作假和欺诈骗保行为的识别。而且仅靠“堵”不行，有关部门还要把账户的功能设计好、发挥好。

　　《意见》提出，严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核和内控制度建设。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击欺诈骗保行为。